¿Algo nuevo en shock séptico?

A fines del 2012 se realizaron nuevas recomendaciones en relación a la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (cuya última versión fue publicada en 2008). No están publicadas, pero aquí se las adelantamos.
Hace algunos días revisábamos la fisiopatología y el manejo inicial del shock séptico. Es una de las pocas patologías cuya mortalidad ha aumentado en los últimos 10 años. Las guías internacionales de manejo de la sepsis severa y shock séptico fueron actualizadas en una reciente reunión internacional de quienes elaboran las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis. El documento no ha sido publicado todavía, pero se entregaron algunos adelantos en el reciente congreso de la Society of Critical Care Medicine.
Novedades sobre reanimación inicial
Los niveles de ácido láctico deben ser normalizados lo antes posible en centros donde no es posible medir saturación venosa central. Esta recomendación es especialmente importante para hospitales y servicios de urgencia donde no sea posible instalar un catéter venosos central precozmente.
Se recomienda el uso de cristaloides como el fluido de elección para la reanimación inicial de la sepsis severa. Sugieren agregar albúmina al tratamiento inicial. Sugieren no agregar hidroxietilalmidones con peso molecular mayor a 200 dalton o sustitución molar mayor a 0,4. No hay recomendaciones con respecto del uso de hidroxietilalmidones de menor peso molecular, a la espera de los estudios actualmente en desarrollo (los cuales ya hemos revisado y confirman la inutilidad de lo almidones, además de probables efectos dañinos).
Se recomienda que en los pacientes con hipoperfusión por sepsis y sospecha de hipovolemia se administre inicialmente un mínimo de 1.000 ml de cristaloides, para completar un mínimo de 30 ml/kg (2.100 ml en un adulto de 70 kg) de cristaloides en las primeras 4-6 horas. Los autores también recomiendan continuar administrando bolos de fluidos mientras estos mejoren las variables estáticas (presión arterial) o dinámicas (variación de presión de pulso).
Recomiendan utilizar norepinefrina como el vasopresor de primera elección y agregar epinefrina cuando se necesita una segunda droga para mantener una presión arterial adecuada. Puede agregar o utilizar sólo vasopresina 0,03 U/min. Se sugiere usar dopamina sólo en pacientes altamente seleccionados con muy bajo riesgo de arritmias y con bajo gasto cardiaco y/o bradicardia (ya hemos revisado como aumentaría las arritmias y la mortalidad si se usa indiscriminadamente).
Recomiendan agregar dobutamina en caso de disfunción miocárdica (altas presiones de llenado y bajo gasto cardiaco) o hipoperfusión persistente a pesar de volumen intravascular adecuado y presión arterial normal.
Otras recomendaciones (orientadas a unidades más complejas)
Continúa en énfasis en la recomendación de terapia precoz dirigida por metas. Eso significa que se debe hacer un manejo agresivo e individualizado para cada paciente para conseguir los objetivos.
También se agregó la recomendación de utilizar precozmente exámenes de detección de candidiasis invasivas en pacientes  con alto riesgo de infecciones severas por hongos.
No se recomienda o sugiere el uso de procalcitonina como una herramienta diagnóstica para la sepsis severa. Sin embargo, se sugiere usar los niveles bajos de procalcitonina como un marcador para suspender la terapia antibiótica empírica cuando no se encuentra la fuente de la infección.
Los investigadores también sugieren la introducción e investigación de la descontaminación del tracto digestivo y la orofaringe, con el objetivo de reducir la neumonia asociada a ventilación mecánica.
En pacientes adultos en shock séptico, se sugiere no utilizar corticoides endovenosos si los fluidos y vasopresores logran reestablecer la estabilidad hemodinámica. Si la estabilidad hemodinámica persiste, los investigadores recomiendan hidrocortisona endovenosa 200 mg al día en infusión contínua.
Sugieren el uso de presión positiva de fin de espiración (PEEP) más altas en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio severo y maniobras de reclutamiento en pacientes con hipoxemia refractaria severa. También recomiendan ventilación en decúbito prono (nada de VAFO ni modalidades exóticas) en pacientes con síndrome de distrés respiratorio y PaO2/Fi menores a 100 que no responden a otras maniobras.
Comentarios
- Sin conocer en detalle las recomendaciones (porque no ha sido publicado el texto final) parece un sutil giro hacia la simplificación, además de la incorporación de nueva evidencia.
- Se agradecen las consideraciones que hacen más fácil la reanimación inicial en un servicio de urgencias, pabellón o ambulancia con pocos recursos. Sólo necesitaríamos cristaloides, presión arterial y nuestra neuronas. Si bien el alza en la presión arterial con los bolos de fluidos no indica necesariamente una mejora en el gasto cardiaco, si no hay ningún otro parámetro para guiar la reanimación estas nuevas recomendaciones avalan su uso.
- Lo anterior deriva seguramente de la incorrecta interpretación que se ha hecho de los estudios que demuestran un peor pronóstico en pacientes que han recibido muchos fluidos, lo cual ha derivado en un cierto temor a administrar fluidos a estos pacientes. Esta consideración no es válida para las primeras horas de manejo, donde el peor pronóstico se da cuando los pacientes no reciben adecuada reanimación con fluidos. La primera reanimación debe ser con cristaloides en el volumen que el paciente necesite (guiados por la respuesta en cuanto a presión arterial, variación de presión de pulso, gasto cardiaco  u otro). Los vasopresores no mejoran (sino que empeoran) la perfusión en presencia de hipovolemia, por lo que la normovolemia es el primer objetivo y muchas veces es suficiente para corregir los parámetros hemodinámicos.
- Efectivamente luego de 48-72 horas de manejo (o menos según el caso) se debe pasar a una etapa en la cual el objetivo es eliminar fluidos, mediante la restricción de éstos, infusión de diuréticos y/o terapia de reemplazo renal.
- Resulta llamativo (pero esperable) que no se mencione la presión venosa central como un parámetro de evaluación de la volemia; tampoco la presión de capilar pulmonar. Tienen una mala relación con la capacidad del paciente de aumentar su gasto cardiaco si le administramos fluidos, que es el verdadero objetivo.
- Algunas consideraciones respecto a la dobutamina. Tenga precaución en los pacientes con shock distributivo severo (noradrenalina mayor a 0,3 ug/kg/min), porque la dobutamina aumentará la vasodilatación; prefiera la adrenalina si necesita una segunda droga. Precaución también en los pacientes con falla ventilatoria severa, porque aumentará el “cortocircuito” pulmonar por la misma vasodilatación (al vasodilatar zonas no ventiladas del pulmón, que se encontraban poco perfundidas por la “vasocontricción pulmonar hipóxica”).
- Insistimos que en las primeras horas lo que se debe evaluar es si el paciente mejora su hemodinamia con bolos de fluidos, mediante alguno de los parámetros mencionados. Con aplicar correctamente lo anterior tendrá una parte importante del camino recorrido. Y por último: siga las recomendaciones de expertos (como las arriba expuestas) y no cambie su conducta porque leyó tal o cual estudio.
Fuente
Pulmonary Reviews