Filosofía de la intubación en secuencia rápida

Un reciente video publicado en Greater Sydney Area HEMS analiza aspectos muy importantes para los que están comenzando en el manejo inicial del paciente crítico.
Los autores no se refieren a cuándo y quién debe realizarla. Se refieren a temas mucho más esenciales y que deben ser entendidos mucho antes que eso: qué estamos haciéndolo y cuáles son las claves del éxito.
¿Qué estamos haciendo con la intubación en secuencia rápida?
Los objetivos son tres y no debemos perderlos de vista:
1) Éxito al primer intento en la maniobra. El objetivo principal es lograr rápidamente condiciones ideales que permitan controlar la vía aérea.
2) Sin hipoxia. Uno de los aspectos más desafiantes es lograr lo anterior sin hipoxia. Hay estudios que muestran desaturaciones de 160 segundos de duración (como mediana) en más del 50% de los pacientes intubados por paramédicos, donde un 84% de esos pacientes saturaba más de 90% antes del procedimiento. Uno de los aspectos más preocupantes es que en el 84% de los pacientes que presentaron hipoxia la intubación fue descrita como “fácil” por los paramédicos. Esto último refleja que este concepto de “evitar la hipoxia” no se encuentra internalizado como una parte integral de todo el procedimiento.

Ejemplo de intubación endotraqueal. Desaturación hasta 65% (flecha grande) con bradicardia hasta 43/miuto (flecha pequeña). Ann Emerg Med. 2003;42:721-728

3) Sin compromiso hemodinámico. Ya sea por hipoxia o por elección incorrecta de drogas, el compromiso hemodinámico es una complicación fatal de este procedimiento. En el estudio antes mencionado se reportó bradicardia en un 19% de los pacientes.
Debemos recordar que cada episodio de hipoxia e hipotensión empeora el pronóstico de los pacientes críticos. Por lo tanto, no debemos perder de vista que el procedimiento debe cumplir los tres objetivos antes expuestos para ser considerado exitoso.
¿Cuáles son las claves del éxito?
1) Maximice las posibilidades de éxito al primer intento. Este es el punto más relevante y acá entran a jugar factores relevantes como: elección y dosis correcta de fármacos, posición del paciente, entrenamiento del operador, uso de conductores, etc.
2) Pre-oxigenación. Debemos maximizar nuestros esfuerzos para que el paciente no presente hipoxia durante el procedimiento. Eso incluye una adecuada preoxigenación, que aumentará el tiempo de apnea que es capaz de tolerar el paciente.
3) Inducción segura y simple. Los fármacos que utilizamos para la inducción deben estar protocolizados y rápidamente accesibles. Pero principalmente deben ser seguros, en el sentido de que no nos vayan a producir complicaciones (principalmente hipotensión).
4) Trabajo en equipo. El equipo debe tener roles predefinidos y entrenados continuamente para el éxito en esta difícil maniobra.
5) Listas de chequeo. Ya hemos discutido lo útil que es tomarse algunos minutos para revisar el material y no omitir pasos críticos durante el procedimiento.
6) Plan B. Por último, siempre debemos tener pensado qué haremos en caso de no poder controlar la vía aérea. Debemos tener material y entrenamiento para utilizar dispositivos supraglóticos, conductores e instrumentos para vía aérea infraglótica en caso de ser necesario.
Comentarios
- Lamentablemente muchas veces se olvida cuáles son los objetivos de la intubación en secuencia rápida y por eso nos pareció importante publicar este artículo. Introducir el tubo es el objetivo principal, pero si el costo de esto es la hipoxia y la hipotensión es mejor abstenerse. Utilice una máscara facial con cánula orofaríngea o un dispositivos supraglótico.
- Siempre utilice monitorización continua de saturación arterial de oxígeno, presión arterial (cada 1 minuto) y ritmo cardiaco. Mantenga la monitorización estricta algunos minutos después de realizar el procedimiento, porque algunos fármacos (como el midazolam, propofol o fentanilo) puede producir hipotensión en los minutos siguientes; también lo ayudará a detectar si la ventilación no está siendo efectiva.
- Es altamente recomendable utilizar la señal sonora del monitor mientras realiza el procedimiento, la cual idealmente debe cambiar de tono con la saturación del paciente. Así puede darse cuenta rápidamente si hay desaturación o bradicardia sin mirar el monitor.
- Sólo esa monitorización continua le permitirá saber si logra los objetivos de estabilidad hemodinámica y ventilatoria durante el procedimiento, para efectuar posibles cambios en su técnica. Si no lo mide, nunca sabrá si lo está haciendo bien o mal.
- Si durante el procedimiento el paciente presenta hipoxia: suspéndalo y realice ventilación a presión positiva con máscara facial o dispositivo supraglótico. Cuando recupere una saturación normal corrija sus errores (posición, iluminación, etc.), intente nuevamente o pida ayuda.
Fuentes
Greater Sydney Area HEMS