Intubación endotraqueal: ¿cómo mejorar la visión de la glotis?

Decide intubar a un paciente y al hacer la laringoscopía no ve claramente la glotis. ¿Qué maniobra elige para mejorar la visión: Sellick, BURP o laringoscopía bimanual?
Generalmente se utiliza la manipulación externa de los cartílagos cricoides y tiroides para mejorar la visión laringoscópica. Sin embargo existen pocos datos objetivos sobre la utilidad de las diferentes maniobras para realizarlo.
Presentamos un estudio un poco antiguo, pero muy interesante. Los autores compararon la visión laringoscópica en 4 situaciones:

• Sin manipulación
• Presión en el cricoides (maniobra de Sellick)
• Presión hacia atrás, arriba y a la derecha (Back Up Right Pressure; BURP)
• Laringoscopía bimanual

Realizaron el estudio con médicos de urgencia utilizando cadáveres no fijados y hojas de laringoscopio curvas. Midieron el porcentaje de glotis visible (PGV), que es un método válido para medir la calidad de la laringoscopía.
Se compararon 1.530 laringoscopías realizadas por 104 médicos. El 73% de las laringoscopías tuvieron un PGV menor a 100%. La laringoscopía bimanual mejoró el PGV en un 25%, la presión cricoidea en 5% y el BURP EN 4%.
La laringoscopía bimanual empeoró la visión en el 4% de los cadáveres, la presión cricoidea en un 29% y el BURP en un 35%.
Los autores concluyen que la presión en el cuello produce cambios significativos en la laringoscopía. La laringoscopía bimanual parece ser la mejora la visión, comparado con la presión cricoidea, el BURP y la ausencia de manipulación. La presión cricoidea y el BURP frecuentemente empeoran la laringoscopía. Estos datos sugieren que la laringoscopía bimanual debe ser enseñada en los cursos de manejo de vía aérea.
Comentarios

• Lo primero es reiterar que actualmente la intubación por proveedores no médicos es poco justificable (al nivel de metaanálisis). La mejor opción para ellos parece ser el correcto manejo de la ventilación con máscara y (si se decide manejo avanzado) el uso de dispositivos supraglóticos (máscara laríngea clásica, máscara laríngea Supreme, máscara laríngea intubable o Fasttrach, tubo laríngeo, etc.)
• Si usted decide intubar al paciente y tiene dificultades en la larigoscopía en mi opinión los problemas más frecuentes son:
  • La posición de la cabeza no es la adecuada (como lo analizamos en un artículo anterior).
  • No está utilizando la ayuda farmacológica adecuada (principalmente el relajante).
  • Si aún así no logra mejorar la visión, este estudio aporta información muy interesante. Ya habíamos discutido que el Sellick empeora la visión y no previene la aspiración, por lo tanto su uso es discutible. El BURP parece no ser una buena opción utilizada a ciegas por un ayudante (¡empeoró el 35% de las laringoscopías!).
  • La mejor opción parece ser la “laringoscopía bimanual”, un procedimiento elegantemente simple:
    • El operador principal utiliza su mano derecha para acomodar la laringe hasta que logra la mejor visión.
    • El ayudante fija la laringe en esa misma posición.
    • El operador principal pasa el tubo endotraqueal.

• Una variante de lo anterior es que el operador principal maniobre la laringe reposicionando la mano del ayudante, como se observa en la siguiente imagen.

Fuente:

• Ann Emerg Med. 2006 Jun;47(6):548-55
• Academic Life in Emergency Medicine